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Volume3Numéro4
P
ratico
-
pratique
àbased’acide tranexamiqueà5%. Les auteursdecetteétude
ont concluque lespatients souswarfarinepeuvent subir sans
dangerdesextractionsdentaires sans avoir àmodifier leur sché-
maposologique, à laconditiond’utiliser unagenthémostatique
local efficacecomme lacolleHistoacryl
19
.
Deuxétudesont examiné leseffetsde l’utilisationd’un rince-
boucheàbased’acide tranexamiqueaprèsuneextraction
dentaire. Pour lapremièreétude
20
, lespatientsont été répartisde
façonaléatoireentreun schéma thérapeutiquede5ou2 jours,
basé sur l’utilisationd’un rince-boucheàbased’acide tranexa-
miqueà4,8%, quatre foispar jour. Seulement troispatientsont
présentédes saignementsmineurs, et aucunedifférence signi-
ficativen’aétéobservéeentre lesdeuxgroupes. Ladeuxième
étude
21
acomparéun schéma thérapeutiquebasé sur l’utilisation
d’un rince-boucheàbased’acide tranexamiqueà4,8%pendant
7 jours à l’applicationd’unecolledefibrineautologuedans les
alvéoleset sur les sutures. Deuxpatients seulementontprésen-
tédes saignementsmineursdans legroupe traitéavec lacolle
defibrineautologue, et aucunedifférence significativen’aété
observéeentre lesgroupes. Les auteursdecesdeuxétudesont
concluque les interventions comparéesétaientd’uneefficacité
comparable.
Enfin, uneétude
23
acomparé l’efficacitéde l’adhésif
àbasedefibrineBeriplast P (CSLBehring, Kingof
Prussia, Penn.), à lacompressed’oxycellulose résorbable
Surgicel (Johnson& Johnson, NewBrunswick, N.J.). Après
l’extractiondentaire, les alvéolesont étépansées avec
l’undecesdeuxagentshémostatiques, puisellesont été
suturées avecune suture résorbable. Des saignements
ont étéobservés au total chez troispatients : deuxont eu
besoind’autres suturesetunadûêtrehospitaliséàcaused’un
saignementplus abondant. Lesdifférencesobservéesn’ont
toutefoispaspu faire l’objetd’uneanalyse statistiqueen raison
du faible tauxde saignement. Les auteursont concluà l’efficacité
comparabledesdeux traitementspourprévenir les saignements
aprèsuneextractiondentaire.
Poursuite ouarrêt de lawarfarine
Dansuneétude
22
, lespatientsont été répartisde façonaléatoire
entreceuxayant continuédeprendre lawarfarineet ceuxen
ayant interrompu laprise2 jours avant l’extractiondentaire. Les
auteursont constatéque le tauxde saignement avait étéplus
élevéchez lespatientsqui avaient continuédeprendre lawar-
farine (26%) quechezceuxqui avaient interrompu le traitement
(14%),mais ladifférencen’étaitni statistiquementni clinique-
ment significative. Deuxpatientsdans legroupeayant continué
deprendre lawarfarineontdûêtrehospitaliséspour arrêter
l’hémorragie. Les auteursont concluque lawarfarinepouvait
continuerd’êtreadministrée sansdanger auxpatientsdevant
subir uneextractiondentaireenmilieuhospitalier si leur RINétait
inférieur à4,1.
Pour l’autreétude
17
, unplan factoriel dequatrecombinaisons
possibles associant lapoursuiteet l’arrêtde lawarfarine, avec
et sans sutures, aétéutilisé. Le tauxde saignementobservé le
premier jour suivant l’interventiondans lesdeuxgroupes ayant
poursuivi le traitementpar lawarfarineaété légèrement supé-
rieur au tauxdans lesgroupes ayant interrompu le traitement,
mais ladifférencen’étaitpas significative. Les tauxde saignement
avaientdiminuéde façon significativeau jour 7, et aucunediffé-
rence significativen’aétéobservéeentre lesgroupes, àaucun
des jours suivant l’intervention. La suturen’aeuaucuneffet, et la
guérisondesplaies aétécomparabledans tous lesgroupes. Tous
lesépisodesde saignementont étéqualifiésde « saignements
transitoires légers »
17
. Les auteursont concluque le traitement
par lawarfarinepeut êtrepoursuivi sansdanger chez lespatients
qui doivent subir uneextractiondentaireetdont leRINest égal
ou inférieur à3,maisque les sutureset autresprocédures inva-
sivesnedevraient êtreutiliséesqu’aubesoin
17
.
Analyse
Bienquecesétudes s’appuient surdesdonnéesdequalité, cer-
tains risquesdebiaispotentielsont été relevés– leplus impor-
tant étant liéà l’absenced’insu. L’insudespatients a jouéun rôle
déterminantdans cesétudes, car le saignement étaitd’abord
signalépar lespatients, puisexaminépar lemédecin traitant,
aubesoin. Une seuleétudea indiqué l’insudesévaluateursdes
résultats
17
, etuneamentionné l’insupartiel dupersonnel
19
. La
méthoded’insu inadéquateutiliséedans lesétudes
examinéespourrait avoir introduitdesbiaisde
déclarationetdemesure.
La surveillance systématiqueduRIN faitpartiedes
soins standardspour lespatientsqui prennentde
lawarfarine
26
. Les sixétudes incluaient l’exigence selon
laquelle leRINdevait se situerdans l’intervalle thérapeutique
et faire l’objetd’un suivi postopératoireactif. Par conséquent,
les conclusionsne s’appliquentqu’auxpatientsdont leRIN
se situedans l’intervalle thérapeutiqueavant l’extraction
dentaire. Celaest conformeauxprécédentsprotocolesde soins
cliniques lorsdechirurgiesbuccalesqui recommandaientde
mesurer leRINavant l’interventionetdeprendreunedécision
quant à lapoursuiteouà l’interruptionde l’anticoagulothérapie
ouà l’utilisationd’un traitementde relaisuniquement après la
mesureduRIN
2,8
.
Lenombremoyend’extractionsdentairesparpatient avariéde
1,5à6,5, cequi constitueun intervalle important, enparticulier
compte tenudes risquespotentiels associés aux interventions
chirurgicaleset auxcomplicationspostopératoires. Lesétudes
précédentesn’ont toutefoispasétabli de lienentre le risquede
saignement et lenombrededentsextraites chez lespatients
sous traitement antithrombotique
27,28
. Lesétudes inclusesdans
laprésente revue systématiquevarient égalementquant au type
d’extractionspratiquées.
Il imported’examinerplus à fond ladisponibilitéet l’applica-
bilitédes agentshémostatiques auCanada. À titred’exemple,
Beriplast Pn’estpasdisponibleauCanada; quant au rince-
boucheàbased’acide tranexamique, il n’estpas facilement
disponible, il est relativement coûteuxet il dépend largement
de l’observance thérapeutique, car lepatientdoitutiliser le
rince-boucheplusieurs fois. La fabricationd’unecolledefibrine
autologuenécessite leprélèvementdu sangdupatientdeune
àdeux semaines à l’avance
21
, cequi limite l’aspectpratiquede
cette technique. Enfin, lacolleHistoacryl n’est efficaceque sur
