Existe-t-il des critères de base servant à déterminer combien de dentistes devraient être formés pour satisfaire les besoins dentaires de la population canadienne? Analyse méthodique de la littérature (1968-1999)

Sommaire

La littérature portant sur la planification des ressources humaines (PRH) en dentisterie au Canada a fait l’objet d’une analyse méthodique visant à évaluer d'un oeil critique le contenu scientifique des ouvrages publiés entre 1968 et 1999. Parmi les 176 ouvrages révisés par des pairs et rapports de «littérature grise», certains ont été retenus pour les besoins de l'analyse, d'autres en ont été exclus selon des critères établis. Trente ouvrages ont ensuite été évalués selon la forme et le contenu pour aborder la PRH de façon objective. Douze documents, à savoir des exposés d’opinion ou des rapports d'experts, n’ont pu être retenus. Parmi les 18 autres documents, 4 étaient des prévisions fondées sur les rapports main-d'oeuvre/population, 4 étaient des sondages d'opinion auprès des praticiens dentaires, 8 étaient des estimations de la demande nécessaire pour éponger l'effectif actuel et 2 étaient des études fondées sur les besoins et pondérées en fonction de la demande. Dans la période visée par l'analyse, 53,4 % des ouvrages ont été publiés entre 1982 et 1987. En général, de nombreux documents préconisaient une réduction de l'effectif, ce qui explique en grande partie les mesures prises dans les années 80 en PRH, ou constataient une augmentation de la demande en services. Les ouvrages portant sur la PRH affichaient souvent un contenu ou des cadres analytiques discutables. Le paradigme du manque de travail est parti d'une croyance voulant que la profession soit fondée sur un modèle économique pour devenir un principe fondamental de PRH. On constate en général l'absence d'analyse formelle visant à établir son existence, abstraction faite des rapports dentistes/population.

Les décisions quant à l’organisation des services de santé devraient tenir compte des récentes découvertes en technologie de la santé, des données épidémiologiques, de l’efficacité des interventions thérapeutiques, ainsi que des pratiques professionnelles dans des établissements déterminés¹. Parmi les éléments fondamentaux de cette organisation, on compte le nombre et le type de professionnels qui répondraient aux besoins d’une population. Un sujet qui, au Canada, fait l’objet de vives discussions; colloques, groupes de travail, chercheurs indépendants et nombreux professionnels de la santé dentaire s’y sont penchés. Toutefois, nous ne pouvons affirmer combien de temps il nous faudra encore pour déterminer le nombre ou le type d’effectif qui, idéalement, serait nécessaire pour desservir une population hétérogène sans cesse grandissante².

Un des problèmes est l’absence de cadre servant à évaluer la masse de renseignements traitant de la planification des ressources humaines (PRH) en dentisterie. La solution la plus évidente est de procéder à une analyse méthodique de la littérature à partir de critères stricts afin de rendre le processus plus complet, minimiser le risque de gauchissement et améliorer sa fiabilité¹.

La présente étude se veut une analyse méthodique de la littérature portant sur la PRH au Canada et publiée entre 1968 et 1999.

Matériel et méthodes

Cette analyse a principalement fait appel à des méthodes uniformes¹.

La première étape consistait à sélectionner des bases de données pour les besoins de l’analyse. Initialement, le choix a été porté sur les bases de données électroniques Medline, Embase, Current Contents et Biological Abstracts. Lorsqu’on s’est aperçu de l’important chevauchement de leurs données, on a décidé de ne retenir que Medline. Les mots clés MeSH recherchés étaient dentisterie, services de soins dentaires, dentistes, personnel dentaire, dentisterie en hygiène publique, soins dentaires, auxi liaires dentaires, hygiénistes dentaires et assistantes dentaires. Chacun des termes était axé sur les tendances, la main-d’oeuvre, l’offre et la répartition. Tous les termes recherchés ont ensuite été associés au terme Canada, puis «éclatés» afin d’intégrer les 10 provinces. On a ensuite procédé à une recherche par mot clé en inscrivant dentisterie ou dentaire ou dentistes plus le terme main-d’oeuvre, le tout associé ensuite au terme Canada. Les résultats se limitaient aux années 1968 à 1999.

En deuxième lieu, on a effectué une recherche manuelle des références citées dans les articles pertinents.

Troisièmement, comme on connaissait l’existence d’un grand nombre de littérature «grise», on a procédé à une recherche dans les catalogues (publications non en série) du réseau de bibliothèques de l’Université de la Colombie-Britannique. La collection biomédicale de l’Université est la deuxième en importance au Canada. Les mots clés recherchés étaient dentisterie ou dentaire ou dentistes ou hygiénistes, auxquels on a associé les termes main-d’oeuvre, Canada et 1968 à 1999. Avant d’entreprendre la recherche des ouvrages, 2 dentistes chevronnés en hygiène publique ont mis au point une fiche d’extraction de données à partir d’exemples tirés d’autres analyses méthodiques. La fiche a été utilisée dans des projets pilotes et améliorée à plusieurs reprises afin de vérifier les définitions opérationnelles. Pour être retenu, l’article devait être (i) une étude originale, le compte rendu d’un symposium, un exposé d’opinion ou un rapport d’experts traitant de la planification des ressources humaines (RH) en dentisterie et dans les professions dentaires connexes au Canada, (ii) rédigé en anglais ou en français, (iii) publié entre janvier 1968 et juillet 1999 ou (iv) tiré de la littérature «grise», c.-à-d. ne figurant pas dans les bases de données courantes, mais publié par un organisme professionnel, gouvernemental ou scientifique. L’ouvrage était exclu s’il s’agissait (i) d’une étude de cas, d’un éditorial, d’une lettre, d’une nouvelle ou d’un commentaire, sauf s’il abordait de manière significative le sujet traité dans d’autres ouvrages retenus, ou (ii) d’une description des RH qui n’aborde pas clairement la planification. C’est à la lumière de ces critères qu’on décidait alors d’inclure ou d’exclure un document.

Un inventaire des documents retenus a été dressé selon le type d’ouvrage, les méthodes de recherche utilisées (le cas échéant), les facteurs associés à la PRH, un sommaire du plan d’étude, ainsi que les conclusions et recommandations auxquelles en sont arrivés implicitement ou explicitement les auteurs. Les ouvrages ont été classés d’après la façon dont les auteurs abordent la PRH suivant le système DeFriese et Barker³ (voir tableau 1). Ce système propose une évaluation critique de la complexité relative des méthodes utilisées dans les études sur la PRH. Il suppose, de manière implicite, que le personnel dentaire répond aux besoins en santé et en soins de santé, reléguant ainsi au second rang l’impact des interventions fondées sur la population ou des stratégies préventives individuelles. Il ne tient pas compte des changements au sein de la technologie ni du déclin de l’importance accordée aux technologies préventives sous-employées. Ce qui est peut-être le plus important c’est que le système DeFriese et Barker laisse supposer que l’enseignement dentaire est un produit qui s’achète presque indépendamment de ces changements, constituant un moyen d’améliorer la santé ou de répondre aux besoins de la population en soins de santé.

Les données ont été analysées au besoin à l’aide de statistiques descriptives et d’une analyse du coefficient de corrélation des rangs de Spearman.

Résultats

Parmi les 176 documents obtenus au terme des recherches, 146 ont été éliminés suite à un examen. Seulement 30 ouvrages ont été retenus pour les besoins de l’analyse (voir tableaux 2 à 6)^4-33. Onze exposés d’opinion et un rapport d’experts ont été exclus du système DeFriese et Barker (tableau 2). Neuf autres rapports d’experts, un compte rendu de symposium et 8 études originales ont été intégrés au système³. Parmi ces 18 documents, 4 étaient des prévisions faites à partir des rapports main-d’oeuvre/population (tableau 3), 4 étaient des sondages d’opinion auprès des praticiens dentaires (tableau 4) et 8 étaient des estimations de la demande nécessaire afin d’éponger l’effectif actuel (tableau 5). Malgré l’absence d’études économétriques sur la productivité de la profession dentaire, 2 études fondées sur les besoins et pondérées en fonction de la demande (tableau 6) ont été publiées au cours des 30,5 années visées par l’analyse. La moitié des ouvrages (53,4 %) a été publiée entre 1982 et 1987.

Afin de déterminer si les études les plus récentes ont fait appel à des méthodes plus complexes, on a calculé le coefficient de corrélation des rangs de Spearman à partir de l’année de publication et des catégories du système³ (étaient exclus les 12 documents non classifiés). On supposait que plus la catégorie serait élevée, plus la méthode serait complexe. On est arrivé à un coefficient de +0,472 (p = 0,048), ce qui veut dire que les ouvrages plus récents utilisaient des méthodes plus complexes pour aborder les questions liées à la PRH.

Un des points les plus importants dégagés dans ces ouvrages est le message généralement véhiculé par les auteurs sur le besoin d’accroître ou de diminuer les RH disponibles. Dans 13 ouvrages (43,3 %), les auteurs constataient déjà l’existence d’un excédent des RH ou en prévoyaient l’apparition au moment de publier leurs études^{9-13,15,17,18,20,24,28,29,32}. Bon nombre de ces rapports préconisaient une réduction spécifique des RH dans toutes les écoles. Pour certains auteurs, il était impératif de préserver le nombre de professeurs et de chercheurs dans les écoles, soulignant qu’il était préférable de réduire le nombre d’écoles que d’imposer une réduction radicale du nombre d’étudiants admis dans chaque faculté³². Une augmentation de la demande en services dentaires (résultant de l’accès à des régimes d’assurance) a aussi été envisagée comme solution au problème d’excédent. Dans 8 documents (26,7 %), les auteurs ont indiqué ou laissé entendre que les RH étaient appropriées à leur cadre d’évaluation ou devraient être augmentées^{7,8,19,21,23,25,27,33}. Dans 9 autres documents (30 %), soit que les auteurs n’exprimaient pas d’opinion non équivoque sur l’augmentation ou la diminution des RH, soit qu’ils proposaient des recommandations tant pour l’une que pour l’autre des solutions selon différents types d’effectif ou de situations^{4-6,14,16,22,26,30,31}. Ce petit nombre d’études écartaient le recours à une analyse statistique. Or, en représentant sous forme graphique l’année de publication et la recommandation en faveur d’une hausse ou d’une baisse des RH, nous avons constaté que les ouvrages où les auteurs n’expriment pas d’opinion non équivoque ont été répartis uniformément sur toute la période visée par l’analyse. Les ouvrages en faveur d’une augmentation étaient plus nombreux dans les années 70 et ont pratiquement disparu après 1985. Ceux qui recommandaient une réduction des RH ont commencé à faire leur apparition vers la fin des années 70 et ont pris de l’ampleur dans les années 80.

Discussion

Il n’est pas possible d’analyser tous les ouvrages. La présente approche propose une nouvelle stratégie visant à comprendre les ouvrages portant sur la PRH au Canada. Elle ne peut, toutefois, être considérée comme un traitement exhaustif d’informations, puisque certains ouvrages peuvent avoir été omis en raison des termes sous lesquels ils apparaissaient dans les bases de données. Dans d’autres cas, la sélection des documents devenait plus difficile, car certains pouvaient aussi bien être retenus qu’exclus. De plus, étant donné la nature hétérogène des études analysées, il devenait impossible de synthétiser les résultats en une seule fois (par la méta-analyse).

Quelles sont les méthodes utilisées jusqu’à présent pour évaluer le nombre et le type de personnes à former en soins dentaires? Les tableaux 2 à 6 présentent les divers facteurs et méthodes de PRH qui ont été examinés dans les ouvrages analysés. Ces facteurs sont passablement complets et devraient permettre d’obtenir un aperçu général des changements dont fait l’objet la PRH à l’échelle nationale et provinciale. Le principal problème que posent les méthodes utilisées jusqu’à présent est le potentiel discutable de la plupart des stratégies choisies : 73,3 % des ouvrages sont des exposés d’opinion, des rapports d’experts ou des comptes rendus de symposium. Dans cette catégorie qui regroupe le plus grand nombre d’ouvrages, les auteurs n’abordaient pas la PRH selon une approche méthodique (tableau 2) comme le prévoient DeFriese et Barker³. Dans le cas des mémoires de recherche, les normes scientifiques étaient hétérogènes. Même si certains ouvrages révélaient une certaine rigueur dans la planification et le développement^11,14,21, d’autres prenaient l’aspect subtil de manifestes personnels dans lesquels les observations, les mé thodes, les conclusions et les recommandations n’avaient pratiquement pas de lien entre elles ou manquaient de rigueur scientifique¹². Dans une autre catégorie d’ouvrages, les auteurs ayant omis des renseignements essentiels permettant de comprendre ce qui avait été fait en réalité ou présumé dans le processus de planification^15-17, il devenait donc difficile de bien évaluer leur contribution. Ces ouvrages reposent sur de nombreuses hypothèses voire des ouï-dire, qui portent à croire que la principale source de motivation de leurs auteurs était d’ordre politique. Cet aspect n’a en soi rien d’anormal : la PRH n’est pas une entreprise apolitique³. Le problème est que l’on prétend en général que, sans preuve tangible, l’observation d’un excédent de RH peut être considérée comme une raison suffisante pour fermer les facultés de médecine dentaire ou réduire le nombre d’inscriptions, conclusion à laquelle arrivent 43,3 % des auteurs. Dans le même ordre d’idées, devant les données épidémiologiques et les caractéristiques de la demande en services dans la population, une augmentation des RH devrait s’imposer³¹. Une prise de position en faveur d’une réduction du personnel dentaire ne devrait pas être fondée sur la crainte de manquer de travail ou le rejet d’un rapport arbitraire dentistes/population. Les ressources mises à la disposition d’un système de santé sont restreintes; des choix doivent être faits pour répondre aux besoins fondamentaux dans les limites d’un contrat social clairement défini³⁴.

D’où provient cette tendance à vouloir réduire les RH disponibles? Suite aux recommandations de la Commission royale d’enquête sur les services de santé dans les années 60, on a élaboré une politique visant à augmenter l’effectif en soins dentaires. À cette époque, le modèle de pratique clinique, l’état de la technologie et la prévalence de la morbidité bucco-dentaire et de la mortalité associée à des affections dentaires dans la population représentaient un créneau lucratif pour les membres de la profession dentaire. Oeuvrant dans un milieu d’abondance, les dentistes ne voyaient pas vraiment la nécessité de planifier le type de services ou les objectifs de santé qui leur assureraient le succès dans l’exercice de leur profession. De nombreux concepts font une mince distinction entre l’accès et la demande, l’état et les soins de santé, la perception des besoins individuels et la responsabilité sociale. On croyait principalement qu’une réduction des RH garantirait un marché favorable dans les années à venir. À cette croyance, nous donnons le nom de paradigme du manque de travail, une croyance selon laquelle tant et aussi longtemps que le nombre de dentistes sera légèrement inférieur à ce que peut supporter le marché, les affaires seront bonnes pour les membres de la profession. Ce modèle économique a été accepté au sein d’une structure de connaissances et comme explication de la réa lité³⁵. Le discours professionnel en faveur du paradigme s’est intensifié au cours des années 70, puis tenu pour acquis dans les années 80 malgré les contradictions qui devenaient évidentes. Dès 1972, Lewis²² a attiré l’attention sur le danger que représentaient les interprétations simplistes découlant du paradigme. Une évaluation du principe de base de ce paradigme révèle que la majorité des ouvrages n’ont pas l’objet d’aucune analyse formelle. Dans maints cas, le caractère réactionnel de ces ouvrages laissait voir qu’aucun critère objectif n’avait été utilisé pour déterminer un rapport précis entre ressources et demande. DeFriese et Barker³ expliquent cette lacune comme suit : «Les planificateurs et les professionnels de la santé ont tendance à considérer la main-d’oeuvre comme une fin en soi, plutôt qu’un moyen d’atteindre des objectifs de santé plus généraux. Trop souvent, c’est sur la main-d’oeuvre en soins de santé… plutôt que sur les services de santé que les gens recherchent… que l’accent est mis dans le processus de planification.» La simplicité conceptuelle du paradigme et le risque inhérent que l’on associe au revenu des dentistes incitaient les associations professionnelles³² et les planificateurs^15,17,18,30 à croire que le nombre de RH était le principal «problème» auquel on devait prêter attention. Cette idéologie hégémonique appuyée à maintes reprises³⁶ renforçait le paradigme et, par le fait même, définissait les politiques et les discours politiques.

En admettant que l’un des problèmes en PRH est de préserver le bien-fondé de l’enseignement dentaire dans la société, de même que la responsabilité de ses intervenants envers elle, tout en tenant compte des besoins de la population³⁷, il est possible de reconnaître la nécessité de souligner que le fardeau de la maladie est une condition préalable dans l’allocation de ressources en PRH³. Ainsi devient-il plus facile de faire la distinction entre les avantages et les désavantages des différentes méthodes de PRH. Parmi tous les ouvrages, seulement 2 études^14,33 ont eu recours à une analyse raisonnée bien structurée, associée à une approche où l’on tenait compte des besoins véritables de la population en PRH. À l’instar d’autres ouvrages, ces études présumaient qu’en l’absence de données canadiennes dressant un portrait juste des besoins en soins préventifs et de réadaptation, on pourrait alors utiliser les données américaines. Dans tout le Canada, il n’existe aucune étude épidémiologique sur l’état de santé bucco-dentaire de la population. Bien que cette solution visant à évaluer les besoins soit simple, elle réduit l’importance de l’utilité des analyses en territoire canadien. Mieux encore, elle souligne également le paradoxe de la société canadienne qui dépense 4,7 milliards de dollars en soins dentaires chaque année (affectations directes en 1993)³⁸ sans expliquer de manière précise comment ces fonds doivent être orientés ni dans quelle mesure on réussit à dresser le portrait réel de la maladie. Pour comparer cette dépense à d’autres, on associe au cancer et aux grossesses des coûts de 3,2 et de 2,0 milliards de dollars respectivement. Cette absence de données écarte la conduite d’études fondées sur les besoins et pondérées en fonction de la demande, qui, aujourd’hui, sont indispensables à la PRH. Bien que l’observation épidémiologique au Canada laisse entrevoir une baisse des patients chez qui on dénote une apparition de caries ou une perte de dents, on ne peut encore expliquer comment les besoins en soins bucco-dentaires changent d’un groupe à l’autre. On constate d’importants besoins en traitements chez les plus jeunes en Amérique du Nord³⁹ et, chez une nouvelle population vieillissante de Canadiens, nombreux sont les cas où l’on devra traiter beaucoup plus de dents⁴⁰.

Pour en arriver à un processus plus rationnel de PRH, nous proposons d’abord de reconnaître qu’il est nécessaire de mener régulièrement des études nationales afin de pouvoir définir avec objectivité les besoins et la demande en soins bucco-dentaires⁹. Deuxièmement, en nous mettant d’accord sur l’application du code d’éthique, nous devrions pouvoir convenir de directives permettant d’allouer les ressources efficacement, rémunérer les fournisseurs convenablement et offrir un éventail raisonnable de services ⁴¹ afin de maintenir la santé bucco-dentaire de la population en général à un niveau fonctionnel. Enfin, l’aboutissement indirect des deux premières étapes serait d’établir des normes minimales acceptables quant à l’état et aux soins de santé bucco-dentaire de la population canadienne suite à un consensus chez les professionnels, les professeurs, les gouvernements et les profanes. Ces normes devront répondre aux besoins des divers groupes d’âge, être adaptées à la réalité culturelle et être soumises à des analyses coûts-avantages afin d’en déterminer la viabilité par rapport à d’autres possibilités. Ces possibilités doivent évaluer de façon objective les avantages et les coûts que représente la mise sur pied d’autres modèles de prestation de soins de santé.

Remerciements : Nous remercions sincèrement le Fonds de dotation S. Wah Leung, Vancouver (Colombie-Britannique). Nous remercions également un réviseur anonyme pour ses observations et commentaires d’expert sur la première version du manuscrit.

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Le Centre de documentation de l’ADC

Le site Web de l’ADC ( http://www.cda-adc.ca ) comprend des statistiques sur le nombre de dentistes/spécialistes exerçant au Canada. Pour y accéder, cliquer sur «Dentisterie : pratique», puis sur «Nombre de dentistes».