Applications cliniques de l’os synthétique alloplastique

Durant la première année qui suit une extraction dentaire, la perte osseuse verticale est en moyenne de 2 à 3 mm dans le maxillaire supérieur et de 4 à 5 mm dans le maxillaire inférieur⁶. Les évaluations radiographiques et cliniques des dimensions de la crête alvéolaire montrent une perte significative au niveau de la largeur et de la hauteur, après l’extraction de la dent⁷. Le traitement de substitution permet d’éviter la perte osseuse significative qui survient après une extraction et aide à satisfaire aux exigences esthétiques et fonctionnelles.

Le praticien doit être familier avec les avantages et les inconvénients de chaque type de greffe ou matériau d’implant. Les greffons autogènes sont sans danger et ne provoquent pas d’immunogénicité, ni de contamination croisée. Il y a des cas, toutefois, où la quantité d’os autogène est insuffisante ou encore où il est contre-indiqué d’avoir un autre champ opératoire additionnel. Des matériaux allogé niques, comme l’os lyophilisé décalcifié, lequel est largement disponible et a des propriétés ostéogéniques, peuvent alors être utilisés. Certaines craintes ont toutefois été exprimées quant au léger risque d’immunogénicité et de pathogénicité de ces produits⁸. Mellonig et coll.⁹ ont démontré que le traitement de l’os lyophilisé déminéralisé inactivait le VIH.

Depuis quelque temps, l’attention se tourne de plus en plus vers l’utilisation de matériaux synthétiques. Ces derniers visant tous à remplacer les allogreffes ou les autogreffes doivent posséder des propriétés intéressantes au plan clinique et offrir un potentiel de restauration optimal, au niveau de la forme et de la fonction. Le matériau alloplastique doit donc être biocompatible avec le tissu hôte (c.-à-d. être non toxique, non allergène, non cancérigène et non inflammatoire), pouvoir stimuler l’induction osseuse, être résorbable après le remplacement par l’os, être radio-opaque, être capable de résister aux procédures de stérilisation sans perdre ses caractéristiques recherchées, être facile à obtenir et peu coûteux et résister aux variations de température et d’humidité. Sa porosité doit également être suffisante pour permettre la conduction et la croissance de l’os dans l’implant et autour; il doit enfin posséder des propriétés physiques similaires à celles du tissu qu’il remplace^10,11.

À cause de son potentiel d’application dans un certain nombre de situations cliniques et de son adaptabilité à la résolution de problèmes à long terme, l’os synthétique constitue une addition fort utile à la gamme de matériaux qui s’offrent au clinicien¹². Cherchant à trouver un substitut parfait à l’os, les cliniciens ont fait l’essai — avec des niveaux variables de succès — de plusieurs matériaux, incluant les autogreffes,¹³ les allogreffes¹⁴ et divers composés apatites¹⁵. Plusieurs caractéristiques indésirables ont été observées après l’utilisation de ces matériaux, notamment une résorption après une mise en place réussie, une difficulté de manipulation, la fragilité du matériau, des propriétés non ostéogéniques et une microporosité insuffisante pour permettre l’intégration avec l’os en régénération. Ces matériaux peuvent aussi être difficiles à obtenir.

La reconstruction des crêtes maxillaire et mandibulaire atrophiques constitue, pour les chirurgiens buccaux, les spécialistes des implants et les prosthodontistes, un défi de taille. Une chirurgie majeure, une longue période de rétablissement après la chirurgie et des résultats imprévisibles sont habituellement associés à la récupération du tissu et de l’os perdus. La préservation des crêtes doit être présentée comme un moyen de prévenir les phénomènes qui surviennent après la perte des dents¹⁶. Le taux de renouvellement et le métabolisme de l’os alvéolaire sont très élevés. Le principal rôle de l’os alvéolaire est de supporter les dents et le stress dû à la force de l’impact. Lorsque ces fonctions sont compromises, une perte de l’os alvéolaire peut être assez rapide et spectaculaire^17,18. Plusieurs théories peuvent en expliquer les raisons : l’atrophie, la diminution de l’apport sanguin, la pression sous-jacente exercée par la prothèse sur les crêtes édentées et l’inflam mation localisée de l’os. Qui plus est, ces phénomènes se pour suivent durant toute la vie du patient et entraînent la perte de tissu mou et dur.

Le concept de la préservation de l’os devient sans doute encore plus important aujourd’hui, avec la popularité de plus en plus grande des implants dentaires associés à une prothèse fixe ou semi-fixe. Au moment de la chirurgie, le clinicien doit préserver à la fois la hauteur et la largeur de la crête. Le choix des matériaux à utiliser pour maintenir la forme et favoriser le remplissage osseux est un facteur important à considérer dans la greffe de crêtes. Certains des matériaux recommandés pour la préservation des crêtes présentent en effet des problèmes, notamment l’exposition, une difficulté de manutention et le caractère imprévisible des résultats obtenus¹⁹. Des particules d’hydroxyapatite denses et des formes radiculaires, qui tous deux présentent des phénomènes de migration et d’exfoliation, sont associés à la difficulté d’obtenir des résultats prévisibles. Des composites de plastique biocompatibles sont utilisés avec succès depuis trois décennies, en chirurgie orthopédique, plastique, reconstructive et ophthalmologique ainsi qu’en neurochirurgie²⁰.

Le polymère de substitution des tissus durs (HTR) (U.S. Surgical Corp., Norwalk, CT) a été introduit en dentisterie en 1968, sous sa forme poreuse moulée^21,22 puis, au milieu des années 70, sous forme de polymère poreux en particules. Les premiers essais cliniques ont été réalisés par des cliniciens dans leur propre cabinet et, selon les premières analyses statistiques faites par les parodontistes, les chirurgiens buccaux et les dentistes généralistes, un taux de réussite de 97,9 p. 100 a été associé à l’utilisation du polymère HTR²³. Le polymère HTR est un matériau synthétique microporeux pour greffe osseuse, dont le noyau est fait de méthacrylate de polyméthyle et la surface est recouverte de méthacry late de polyhydroxyéthyle, ce qui donne une résine composite biocompatible³. Ce composé se lie avec l’os au niveau de ses couches de calcium extérieures. Ces polymères sont utilisés sous diverses formes pour fabriquer des verres de contact, des valves prothétiques cardiaques, des prothèses de la tête fémorale, du ciment osseux, pour la fusion de vertèbres et comme implants pour la libération prolongée de médicaments²⁴. Le polymère HTR ne provoque pas de réaction inflammatoire ou immunitaire après un contact prolongé avec les os ou les tissus mous²⁵. Le polymère HTR a une charge négative de 10 mV à sa surface, qui est compatible avec la grande conductivité de l’os. Parmi ses autres propriétés, mentionnons son caractère hydrophile, sa grande porosité (dimensions variant étant 150 et 350 µm entre les pores et de 200 µm à l’intérieur) ainsi qu’une grande résistance à la compression (50 000 psi sous forme particulaire et 5000 psi sous forme moulée) malgré sa nature poreuse²⁰. Sous forme particulaire, le polymère HTR a été utilisé avec succès pour la correction de défauts parodontiques et autres défauts osseux (kystes, tumeurs, granu lomes)^26,27, pour l’augmentation des crêtes édentées, autour des implants et en association avec le remplacement immédiat de la dent et la racine après une extraction.

L’utilisation du polymère HTR peut également prévenir une perte significative de l’os alvéolaire après une extraction simple ou des extractions multiples²⁰. Les dents adjacentes peuvent en effet être protégées contre la perte d’os proximal consécutive à une extraction pratiquée pour des raisons d’ordre esthétique, parodontique ou fonctionnel, ce qui peut prévenir l’affaissement facial et occlusal. L’augmentation de la crête peut être pratiquée immédiatement ou être différée. L’usage immédiat du polymère HTR peut maintenir et accroître la hauteur et la largeur de la crête alvéolaire en vue de restaurations ou de prothèses futures. L’augmentation différée peut aider à corriger une atrophie de la crête due à des extractions antérieures. Les formes particulaires ou moulées du polymère HTR peuvent être utilisées pour accroître les dimensions de la crête alvéolaire et corriger des anomalies osseuses.

La mise en place d’une membrane peut être utile avec les matériaux de greffe osseuse pour aider à réduire l’interposition de tissu fibreux, prévenir la perte de matériau et protéger le tissu sous-jacent contre l’invasion bactérienne. Des matériaux résorbables et non résorbables ont été utilisés avec succès à cette fin. Les matériaux dérivés du collagène, utilisés même sans suture primitive, semblent adhérer et s’incorporer rapidement aux tissus sous-jacents. Comme la plupart des fabricants recommandent une suture primitive avec les membranes d’acide polylactique et d’acide polyglycolique, il faut plus de temps pour obtenir le but visé, qui est de protéger le matériau de greffe. Des matériaux non résorbables comme le polytétrafluoroéthylène (PTFE) à haute densité, offerts en diverses formes et textures, peuvent aussi être utilisés. Ces matériaux peuvent être exposés à l’environnement buccal et sont habituellement retirés après trois semaines.

Certains critères devraient être pris en considération au moment de choisir une membrane, entre autres sa facilité d’utilisation, la possibilité de l’utiliser sans suture primitive, sa biocompatibilité avec les tissus et sa tolérance par les tissus, si la membrane offre une stabilité suffisante pour la consolidation du matériau de greffe osseuse et son coût. Après une extraction simple, l’application d’un matériau dérivé du collagène (hétérogreffe) semble donner de bons résultats comme barrière et répond aux critères précités. Dans le cas d’extractions multiples, il n’est peut-être pas nécessaire d’avoir une membrane barrière avec le polymère HTR, lorsqu’une suture primitive est pratiquée. Cependant, si l’on se fie à une cicatrisation de seconde intention, un matériau non résorbable est souvent choisi.

Aux ill. de 1 à 10 on montre l’utilisation d’un matériau de greffe synthétique, le HTR-24 (Septodont of Canada Inc., Cambridge ON) et du Hemocollagene (Septodont of Canada Inc., Cambridge ON) chez une patiente de 68 ans. La patiente souffre d’hypertension et doit prendre des médicaments tous les jours. La dent 21, un pilier pour un pont fixe remplaçant les dents 11 et 12, présente une fracture radiculaire qui nécessite le sectionnement des pontiques 11 et 12 et l’extraction de la dent 21. Une technique de préservation et d’augmentation de la crête a été faite lors de l’extraction de la dent 21. Environ 12 mois plus tard, deux implants Endopore (Innova Corp., Toronto ON) ont été mis en place, à peu près à l’emplacement des dents 12 et 22. La cicatrisation s’est faite sans problème et la patiente subira prochainement une restauration permanente pour remplacer un pont fixe pré-existant.

Le maintien et le remplacement de la crête sont des interventions qui semblent gagner en popularité comme moyens de faciliter le remplacement des dents et d’assurer des résultats plus prévisibles lors des interventions restauratrices et prothétiques. Le polymère HTR est un matériau bien toléré, biocompatible, facile à utiliser et qui ne provoque pas de réactions inflammatoires apparentes. Les hémorragies post-opératoires ne semblent pas poser de problème, en raison du caractère hydrophile de ce matériau. Le matériau HTR peut être mélangé avec le sang et la salive et utilisé directement avec des antibiotiques. Comme environ 10 p. 100 du polymère HTR est non résorbable, le remplissage osseux peut être facilement observé sur les radiographies durant le processus de cicatrisation. Ce copolymère microporeux calcifié constitue une addition fort utile à l’éventail des produits qui s’offrent au praticien dentaire.

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