Volume 7 • 2020 • Numéro 2

➜ ➜ recommandant aux cliniciens d’éviter, dans la mesure du possible, de prescrire une benzodiazépine avec un opioïde.  Recommandations D’abord, avant de prescrire tout médicament, usez de prudence.«Rappelez-vouslesquatre“bons”:bonmédicament, bonne dose, bon patient, bonne voie d’administration », insiste le Dr Donaldson. Pour décider si un patient anxieux aurait avantage à prendre une benzodiazépine avant son rendez-vous chez le dentiste, le Dr Donaldson explique qu’il faut obtenir une histoire médicale et pharmacologique à jour et complète. « Vu que 90 % de nos médicaments sont sous forme orale, nous voulons être prudents dans notre dosage, fait-il valoir. Nous devons y aller avec retenue parce que si la dose est trop grande, il est très difficile de l’évacuer du système. » Il fait valoir que, vu que la sédation en médecine dentaire est fortement réglementée, la plupart des dentistes optent déjà pour une sédation minimale ou le niveau de sédation le plus léger, ce qui dans la plupart des cas se traduit par une seule dose d’un médicament par voie orale. « En médecine dentaire, nous nous limitons à offrir une dose unique pour faciliter le rendez-vous. » Et que se passerait-il dans le pire des cas si un patient qui consomme des opioïdes, sans vous l’avoir déclaré, prenait une benzodiazépine dans votre cabinet? « Les benzodiazépines ont un antagoniste très précis, le flumazénil, explique le Dr Donaldson. La trousse d’urgence de base d’un cabinet dentaire doit comporter sept médicaments, mais deux s’ajoutent si le cabinet administre des sédatifs : le flumazénil pour neutraliser les benzodiazépines et la naloxone pour inverser les effets d’une surdose d’opioïdes. » Si un patient se présente à son rendez-vous après avoir déjà pris une benzodiazépine, le Dr Donaldson précise que tout traitement supplémentaire contre l’anxiété doit se faire exclusivement avec de l’oxyde nitreux. « Cette substance ne contribue à aucun processus métabolique. En fait, presque la totalité de l’oxyde nitreux administré s’évacue du corps. Comme il s’agit d’une substance gazeuse, elle s’administre et s’évacue rapidement. Et il s’agit du seul sédatif à notre disposition qui permet aux patients de rentrer chez eux seuls en voiture. » Si un patient a besoin d’un opioïde pour soulager une douleur postopératoire, n’administrez pas une benzodiazépine contre l’anxiété, ajoute le Dr Donaldson. « Les opioïdes ne sont de toute façon pas un agent de première ligne, indique-t-il. Bien des dentistes n’en prescrivent d’ailleurs plus. C’est une autre raison de ne pas le faire. » Références 1. cnn.com/2019/10/04/health/benzodiazepines-this-is-life-with-lisa-ling/index.html 2. cbc.ca/news/canada/nova-scotia/benzodiazepines-opioids-deaths-nova- sc otia-1.4937134 3. Dasgupta N, FunkMJ, Proescholdbell S, Hirsch A, Ribisl KM, Marshall S. Cohort Study of the Impact of High-Dose Opioid Analgesics on OverdoseMortality. Pain Med . 2016;17(1):85-98. de l’acide gamma-aminobutyrique, principal neurotransmetteur inhibiteur du système nerveux central, sur les récepteurs GABA A . Elle a une action sédative, hypnotique, anxiolytique, anticonvulsivante et myorelaxante. Selon le Dr Donaldson, « les benzodiazépines ont la particularité de provoquer une amnésie antérograde qui, contrairement à l’amnésie rétrograde, entraîne une perte de mémoire à partir du moment où le médicament commence à faire effet, ce qui présente un avantage en médecine dentaire. » Les benzodiazépines peuvent être prescrites comme prémédication aux personnes souffrant d’anxiété dentaire. Elles calmeront l’anxiété durant le traitement dentaire et en estomperont le souvenir, ce qui contribue souvent à apaiser les craintes d’un prochain rendez-vous chez le dentiste. « Au départ, les benzodiazépines étaient vendues sous forme de médicament injectable, se rappelle le Dr Donaldson, puis les comprimés sont arrivés. Quand un patient adulte avait une peur bleue du dentiste, on pouvait lui administrer de 2,5 à 5 milligrammes de Valium et en 30 à 45 minutes, il était assez détendu pour consentir aux soins dentaires. » Selon le Dr Donaldson, les benzodiazépines peuvent aussi servir de myorelaxant pour les patients atteints d’un trouble de l’articulation temporo-mandibulaire. « Le Valium, en particulier, a une action très prolongée, explique-t-il. Quand une personne le prenait comme agent d’endormissement, elle était souvent léthargique le lendemain.Ilpeutfalloir jusqu’à dix jours pour que l’organisme l’élimine. En médecine dentaire, un médicament avec une demi-vie plus courte est souvent plus indiqué. « Le triazolam, vendu sous le nom d’Halcion, agit en 15 minutes environ et a une demi-vie de deux heures, ce qui fait que son effet se dissipe assez rapidement. »  Traitement des enfants « Les enfants sont des patients particuliers », d’après le Dr Donaldson. Le midazolam, vendu entre autres sous le nom de Versed, est une benzodiazépine à action hypnotique, anxiolytique et neutralisante de la capacité de créer de nouveaux souvenirs. « Il fonctionne bien et agit rapidement, dit-il. La durée d’action s’établit à environ une heure, ce qui correspond généralement au temps que nous voulons qu’un enfant reste dans le fauteuil dentaire. » Les spécialistes en pédiatrie préviennent que, selon les études, environ 10 % des enfants ont une réaction paradoxale aux benzodiazépines qui se caractérise par une excitation accrue et une envie excessive de bouger. « Les réactions paradoxales sont plus fréquentes chez les patients très jeunes ou très âgés, dit le Dr Donaldson. Mes collègues en dentisterie pédiatrique disent que le taux est supérieur dans leur cabinet, peut-être 20 % ou même 30 %. » Bien des dentistes pédiatriques utilisent un antihistaminique pour aider les jeunes patients à se détendre. « Du Benadryl ou de l’Atarax (hydroxyzine) », précise le Dr Donaldson. Les effets indésirables comprennent la sédation et la somnolence. Les antihistaminiques sont une solution de rechange sûre aux substances réglementées comme les benzodiazépines. »  Dangers des benzodiazépines Le Dr Donaldson rappelle que les médias rapportent depuis des décennies des préoccupations liées à l’innocuité des benzodiazépines. « Il n’y a rien de neuf, dit-il. Et ces médicaments ne sont pas nouveaux non plus. » Entre 1969 et 1982, le Valium était le médicament le plus prescrit aux États-Unis, avec plus de 2,3 milliards de doses vendues à son apogée en 1978. Il suggère aux professionnels de la médecine dentaire d’être attentifs aux dangers d’associer une benzodiazépine à un autre médicament sur ordonnance ou non. Les benzodiazépines en soi font partie des médicaments les plus sûrs à notre disposition, précise le Dr Donaldson. Elles ont un très vaste index thérapeutique inhérent. » Selon lui, les surdoses par benzodiazépine n’entraînent pas souvent la mort à moins que cette substance ne soit associée à un autre dépresseur du système nerveux central, comme l’alcool ou les opioïdes. Les opioïdes, les benzodiazépines et l’alcool suppriment tous la respiration, ce qui cause la mort par surdose. En 2016, une étude de cohorte en Caroline du Nord a relevé que le taux de décès par surdose chez les patients traités à la fois par un opioïde et une benzodiazépine était 10 fois supérieur à celui des patients traités seulement par un opioïde 3 . La même année, les Centers for Disease Control and Prevention ont émis de nouvelles lignes directrices Avant de prescrire tout médicament, usez de prudence. « Rappelez-vous les quatre “bons” : bon médicament, bonne dose, bon patient, bonne voie d’administration. » Pour décider si un patient anxieux aurait avantage à prendre une benzodiazépine avant son rendez-vous chez le dentiste, il faut obtenir une histoire médicale et pharmacologique à jour et complète. Consultez CDA Oasis pour en savoir plus sur les benzodiazépines, avec le Dr Donaldson : oasisdiscussions.ca/2019/11/07/ are-benzos-the-next-opioids [en anglais] P ratico - pratique 39 Numéro 2 | 2020 | 38 | 2020 | Numéro 2