• Harinder S. Sandhu, DDS, PhD, Dip. Perio. •
Sommaire
Mots clés MeSH : counselling; dentists; tobacco use cessation; tobacco use disorder/drug therapy
© J Can Dent Assoc 2001; 67:153-7
Bien que le public soit bien au fait de la morbidité associée au tabagisme, de 25 à 30 % des Canadiens et des Américains continuent de fumer3,7. Qui plus est, des données semblent indiquer une augmentation du nombre de nouveaux fumeurs chez les jeunes, et plus particulièrement chez les jeunes filles8. Aux États-Unis, la publicité entourant les poursuites judiciaires fortement médiatisées a amené la population à prendre davantage conscience des dangers du tabac, et les tentatives faites par les fabricants de tabac en vue de camoufler les effets nocifs du tabac n’ont fait que sensibiliser encore davantage le public et les professionnels de la santé à cette question.
Les conseils prodigués par les professionnels de la santé constituent un moyen efficace de guider les patients dans leurs efforts de désaccoutumance9. Une grande proportion de la population, parmi laquelle figurent des fumeurs, consulte le dentiste régulièrement10,11. Aussi semble-t-il impératif que les cabinets dentaires participent eux aussi à la lutte contre le tabagisme.
Nous discutons dans cet article de divers problèmes liés à la consommation de tabac et proposons, à l’intention des cabinets dentaires, une approche graduelle pour guider les patients dans leurs efforts de désaccoutumance.
Dépendance à la nicotine La dépendance à la nicotine doit être traitée comme une maladie chronique. La majorité des patients échouent à leur première tentative de désaccoutumance et passe par des périodes successives de rechute et de rémission12. La dépendance au tabac est une accoutumance grave; il s’agit d’un phénomène bio- psychosocial complexe, qui fait intervenir des facteurs génétiques, pharmacologiques, psychologiques et environnementaux qui, combinés, mènent à cette consommation chronique et tenace. Aussi, à moins de tenir compte de tous les aspects bio-physiologiques, comportementaux, spirituels et sociaux de cette dépendance, le professionnel de la santé risque-t-il d’échouer à guider le fumeur. De plus, le lien entre les stimuli environnementaux et la sensation très agréable que procure rapidement le fait de fumer rend très difficile de se défaire de cette habitude. Le clinicien doit aussi tenir compte des symptômes de désaccoutumance que craint le patient et savoir que les habitudes de fumer sont fortement liées à des facteurs déclencheurs psychologiques et émotionnels. Il doit conseiller aux patients des moyens de résister aux moments de tentation par l’adoption d’autres stratégies. Il doit aussi aider le fumeur à changer l’image qu’il a de lui-même et à modifier ses comportements de socialisation, pour l’amener à prendre conscience de son nouvel état de non-fumeur12.
Intervention clinique en matière de tabagisme
Créer un milieu sans fumée
De plus, tout le personnel dentaire devrait suivre un programme agréé sur la désaccoutumance au tabac. De tels programmes sont offerts par l’entremise des services locaux de santé, ainsi que dans les universités sous forme de programmes de formation continue. En Ontario, ils sont offerts par l’Association dentaire de l’Ontario (ADO) et l’Association médicale de l’Ontario (AMO). La formation du personnel permettra d’assurer l’uniformisation des stratégies d’intervention en matière de tabagisme et fera en sorte que tous véhiculeront le même message auprès des patients. Lorsqu’un membre de l’équipe est formé, il pourra ensuite offrir une formation à l’interne aux autres membres du personnel.
Enfin, il faut aussi aider les employés qui fument et les inciter à cesser, car un employé qui fume n’aura aucune crédibilité en tant que conseiller auprès des patients.
Évaluation du patient Les dossiers sur les antécédents médicaux et dentaires du patient devraient inclure des questions sur la consommation de tabac et préciser depuis combien de temps fume le patient, de même que sa consommation quotidienne (s’agit-il d’une accoutumance légère, 1 à 5 cigarettes par jour; d’une accoutumance modérée, jusqu’à 10 cigarettes par jour; ou d’une accoutumance grave, jusqu’à 20 cigarettes ou plus par jour).
Une évaluation plus précise du niveau de dépendance peut être faite à l’aide du test de Fagerström13 lequel est basé sur une échelle d’évaluation en 4 points. Les questions de ce test visent notamment à déterminer à quel moment de la journée la personne fume sa première cigarette, ainsi qu’à établir tout antécédent de symptômes de désaccoutumance. Ce test évalue également la capacité du patient de résister à la tentation lorsqu’il se trouve dans un endroit où il est interdit de fumer ou lorsqu’il est malade. Plus le score est élevé, plus la dépendance est grave.
Stratégies Les stratégies à utiliser dans le cadre des interventions cliniques en matière de tabagisme varient en fonction du niveau de dépendance de l’usager. Cependant, il ne faudrait pas oublier de féliciter les patients qui ne fument pas, et plus particulièrement les jeunes, et de les encourager à ne jamais commencer.
Quant aux fumeurs, une évaluation rapide devrait être faite de chaque patient, afin de déterminer dans quelle mesure ils sont vraiment prêts à cesser de fumer. Les différentes étapes de cette évaluation sont indiquées à l’illustration 3. (Pour plus d’information sur les étapes de la modification des comportements, les lecteurs sont invités à consulter l’article de Prochaska et DiClemente14.)
Les intervenants devraient informer les patients des effets du tabac sur leur santé en général et plus précisément sur leur santé bucco-dentaire en s’appuyant, pour ce faire, sur des photos illustrant les différences entre fumeurs et non-fumeurs et sur des photos de personnes dont la santé bucco-dentaire s’est améliorée après avoir cessé de fumer.
Objectifs et interventions thérapeutiques À chaque visite, les dentistes et les hygiénistes dentaires devraient s’informer de la consommation actuelle de tabac du patient et continuer à lui donner de l’information à jour. Même si le patient ne se dit pas prêt à cesser de fumer, il faudrait lui demander d’amorcer tout au moins une réflexion en ce sens. Il ne faut pas, toutefois, que le patient sente qu’on cherche à faire pression sur lui; il faut l’encourager et lui offrir de l’aider à prendre sa décision finale.
Les conseils fondés sur les étapes de la modification des comportements ont été appliqués avec succès à la désaccoutumance au tabac16. De brèves interventions d’une durée de 3 à 4 minutes peuvent être suffisantes pour aider les patients à franchir les différentes étapes12,16. Plutôt que de forcer les patients à modifier immédiatement et radicalement leurs habitudes, le personnel dentaire devrait essayer de les aider à franchir une étape à la fois. Le tableau 1 présente une brève description des objectifs et des interventions thérapeutiques associés à chacune de ces étapes. En Ontario, l’AMO et l’ADO offrent de l’information à leurs membres qui désirent agir comme conseillers sur la désaccoutumance au tabac.
Chaque niveau de dépendance devrait commander un traitement différent16. Ainsi, même si les données cliniques et épidémiologiques indiquent que les traitements plus intensifs donnent de meilleurs taux de réussite16, les personnes qui fument peu n’ont pas nécessairement besoin de traitements aussi intensifs. Ce qui suit énonce les directives à appliquer dans la prise de décisions concernant les interventions axées sur la désaccoutumance au tabac :
• niveau de dépendance léger : brève intervention comportementale, TRN
• niveau de dépendance modéré : brève intervention comportementale, TRN, pharmacothérapie d’appoint
• niveau de dépendance grave : brève intervention comportementale, TRN, pharmacothérapie d’appoint, thérapie comportementale intensive
Pharmacothérapie De 3 à 4 % seulement des patients réussissent à cesser de fumer sans aide. Cependant, on estime que ce taux de réussite pourrait doubler avec des programmes de désaccoutumance et une modification des comportements et qu’il pourrait atteindre 30 % avec la pharmacothérapie, laquelle devrait faire partie de tout programme d’intervention clinique en matière de tabagisme15,16. Le tableau 2 propose une vue d’ensemble de la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) et des traitements d’appoint, et le tableau 3 décrit les posologies à utiliser et les effets secondaires qui y sont associés.
Mise en garde En Ontario, le Collège royal des chirurgiens dentistes de l’Ontario (CRCDO) a autorisé les dentistes à prescrire des médicaments non-TRN aux patients qui tentent de cesser de fumer, à condition qu’ils suivent au préalable des programmes de formation agréés permettant d’acquérir une connaissance approfondie des mécanismes d’action des divers médicaments non-TRN et de leurs effets secondaires.
Cependant, un grand nombre de dentistes ne se sentent peut-être pas encore qualifiés pour prescrire certains de ces médicaments, et on leur recommande de consulter le médecin de famille du patient. Il s’agit là d’un fait particulièrement important puisque la pharmacocinétique de certains médicaments peut changer suite à la désaccoutumance au tabac, avec ou sans remplacement de la nicotine12, et nécessiter une modification de la posologie.
Il faut également se méfier de la grande désinformation qui circule actuellement au sujet de l’utilisation des médicaments TRN et non-TRN dans les programmes de désaccoutumance au tabac. Le Comité sur les médicaments et la pharmacothérapie de l’AMO a publié un excellent document sur les mythes et les réalités des pharmacothérapies pour cesser de fumer18, et certains de ces faits sont résumés au tableau 4.
Modification intensive des comportements Les professionnels dentaires devraient se limiter à de brèves interventions ou séances de consultation. Les gros fumeurs, en particulier ceux qui présentent des signes de dépression clinique et de conflits émotifs et sociaux avancés semblables à des facteurs de comorbidité, nécessiteront des interventions intensives. Ces patients devraient être dirigés vers une clinique de médecine familiale spécialisée dans le traitement des toxicomanies ou vers des psychologues ou des psychiatres cliniciens.
Prévention des rechutes La majorité des patients qui essaient de cesser de fumer recommence. Il faut habituellement de nombreuses tentatives avant de réussir, et la rechute fait souvent partie du processus de désaccoutumance. Il faut encourager les patients à tirer des leçons de leurs rechutes et à élaborer des stratégies qui leur permettront d’éviter les mêmes erreurs lors de tentatives futures. Il faut les encourager en leur disant, par exemple : «Vous savez maintenant que vous êtes capable d’arrêter, car vous n’avez pas fumé depuis 3 semaines». Il faut également recommander aux patients d’éviter les situations émotives et stressantes, ainsi que de consommer de l’alcool ou d’assister à des réceptions ou autres rencontres où il pourrait y avoir des fumeurs. On peut en revanche difficilement éviter la socialisation en milieu de travail, où peuvent également se trouver des fumeurs.
Remerciements : Je tiens à remercier le Dr Diane Midmer pour m’avoir permis d’utiliser l’information recueillie dans Smoking Cessation Module du Project Create.
Le Dr Sandhu est professeur et directeur de la Division de parodontologie, Faculté de médecine et de dentisterie, Université Western Ontario.
Écrire au : Dr Harinder S. Sandhu, Division de parodontologie, École de dentisterie, Université Western Ontario, London, ON N6A 5C1. Courriel : hsandhu@julian.uwo.ca.
L’auteur n’a aucun intérêt financier déclaré. Les vues exprimées sont celles de l’auteur et ne reflètent pas nécessairement les opinions et les politiques officielles de l’Association dentaire canadienne.
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