[ Top ] • Mary McNally, M.Sc., DDS •
• Nuala Kenny, MD, FRCP(C) •
La santé et le vieillissement sont deux réalités riches de sens et extrêmement complexes. Pour dresser un tableau démographique exact de la population canadienne au XXIe siècle, il est important de bien comprendre les objectifs de santé associés aux personnes âgées, d’analyser les comportements à leur égard qui sont susceptibles d’influencer les décisions sociétales et d’évaluer les changements politiques pouvant produire des changements positifs. Les objectifs de santé reliés à la population âgée peuvent être examinés sous l’optique des soins bucco-dentaires. Un coup d’œil sur ces cas typiques du non-respect des besoins bucco-dentaires suffit à mettre en lumière certaines attitudes et valeurs et à découvrir les objectifs des soins de santé et les situations propres aux aînés qui entravent la prestation de soinsadéquats.
Mots clés MeSH : aging; dental care; health services needs and demands/trends
© J Can Dent Assoc 1999; 65:623-6
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
L’éthique est cette discipline philosophique qui guide la prise de décision et la conduite lorsque celles-ci sont associées à des valeurs. L’éthique des soins de santé vise à définir et à analyser les problèmes éthiques qui se manifestent dans le champ de plus en plus complexe de la santé et des services de santé1. Nous sommes devant un dilemme lorsque nous avons du mal à faire un juste choix ou à faire le bon choix.
Le vieillissement de la population canadienne et ses effets contraignants sur le système de santé présentent certains de ces dilemmes. Selon une opinion courante, le vieillissement des baby-boomers commence à créer une pression intenable en matière de services, notamment dans le domaine de la santé. Les personnes âgées sont devenues les boucs émissaires de l’augmentation des coûts de santé. Ce point de vue évite toute réflexion sérieuse sur la mise en œuvre de politiques et de pratiques de santé caractérisées par une honnêteté, un respect et une attention à l’égard des personnes de tout âge. Dans une société où prime l’individu, les politiques publiques doivent absolument refléter l’importance du bien commun.
La prestation de soins équitables et respectueux à l’endroit des aînés entraîne une analyse démographique rigoureuse, une évaluation soigneuse des besoins précis de santé et une critique des opinions à l’égard des personnes âgées et du processus de vieillissement qui influencent les décisions et les politiques cliniques.
Le grisonnement de la population canadienne
Il est impossible d’évaluer le grisonnement de la population canadienne sans données démographiques et médicales précises2. En 1991, le Canada comptait 27 millions d’habitants, dont 3,2 millions (11,7 p. 100) étaient âgés de plus de 65 ans. En 2011, 14,1 p. 100 de la population aura plus de 65 ans, et le nombre de personnes âgées de plus de 80 ans sera beaucoup plus élevé.
L’utilisation du système de santé par les aînés préoccupe beaucoup les chercheurs et les planificateurs de ce système. De toute évidence, le besoin de soins hospitaliers croît énormément avec l’âge3. Toutefois, contrairement à ce que pensent certains, les aînés ne sont pas des grands consommateurs de tous les types de services de santé.
Il peut être plus facile de comprendre cette utilisation des services en se plaçant sous l’angle de la santé plutôt que sous celui de l’âge. Reprenant les données de l’Enquête nationale sur la santé de la population de 1994-95, Rosenberg et Moore2 ont évalué les activités quotidiennes, la présence de maladies chroniques et l’idée que se font les Canadiens âgés de leur santé. Le tiers des personnes ayant répondu à l’enquête ont indiqué être limitées dans leurs activités quotidiennes. La majorité des personnes de plus de 75 ans souffrait d’une diminution de leur mobilité, vision et audition; au-delà de 70 ans, le nombre de personnes affirmant souffrir de plus d’une maladie chronique augmentait. Pourtant, 75 p. 100 des personnes interrogées ont indiqué être en bonne ou excellente santé, et elles avaient à peine plus souvent recours à des services médicaux que les autres groupes d’âge.
L’élaboration d’objectifs de santé sensés concernant les aînés exige une nouvelle réflexion sur l’équilibre entre des services de santé aigus et les besoins de ces derniers — aide en cas de maladie chronique, prévention de la morbidité, services de réadaptation et soins palliatifs.
Le respect des aînés
Il est important de comprendre les valeurs qui sous-tendent nos choix si nous voulons élaborer des pratiques et des politiques de santé équitables et respectueuses. Les valeurs sont les convictions stables qui orientent nos choix et nos actes4. Plus solides et plus profondes que nos opinions, elles sont des jugements sur ce que nous estimons être vraiment important. La santé et le vieillissement sont deux valeurs riches de sens et de valeurs; la pratique clinique et les politiques de santé reflètent ces valeurs et ces jugements.
La santé représente plus que l’absence de maladies. C’est un bien-être personnel, physique, social et spirituel. Cette approche holistique semble intuitivement juste, mais sa réalisation, compte tenu des limites graduelles physiques et souvent cognitives qui sont imposées par le vieillissement, n’est pas toujours facile. Lorsque l’on vieillit, la guérison n’est plus un objectif essentiel; il s’agit plutôt de fonctionner le mieux possible. Nous ne pouvons vieillir en santé que si nous acceptons la vieillesse comme un bien souhaitable et supportable.
La science et la technologie ont contribué à faire évoluer le statut des personnes âgées dans notre société et encouragé l’idée que la science pouvait venir à bout de toutes les maladies humaines. Le vieillissement est maintenant présenté comme une nouvelle maladie qu’il convient de traiter et de guérir. Les limites autrefois acceptées comme faisant naturellement partie de ce processus sont devenues des symptômes à traiter5. Le paradoxe est que ces percées scientifiques destinées à prolonger l’espérance de vie s’accompagnent d’un changement radical de la valeur et de l’importance des aînés et d’une dévaluation du processus du vieillissement. La signification, la place et le rôle des personnes âgées ont évolué. L’image que l’on avait autrefois de ces personnes, respectées pour leur sagesse et leur expérience, est différente d’une part parce que l’on ne valorise plus leur rôle dans la transmission des traditions morales et sociales et d’autre part parce que notre ère de l’information ne récompense plus la sagesse.
Le vieillissement, de même que le caractère inévitable du déclin et de la mort, a pour effet de focaliser l’attention des politiciens, des éthiciens et des thérapeutes sur la notion de soins appropriés. Callahan s’est injustement fait taxer d’âgisme pour avoir suggéré que la médecine ne devait pas servir à prolonger la durée de vie des personnes âgées, mais seulement à faciliter la plénitude d’une vie naturelle et décente, et ensuite à soulager les souffrances5. En nous préoccupant uniquement de prolonger l’espérance de vie, nous risquons d’accroître la morbidité et de prolonger les souffrances sans en retirer des avantages humains proportionnels. Toutefois, l’âge peut aussi être un critère d’exclusion ou de discrimination. Bien que cette utilisation de l’âge soit injuste, celui-ci peut être un code de pertinence morale permettant de définir les éventuels avantages, risques et inconvénients.
Dans le domaine du vieillissement, les interventions devraient viser à réduire la morbidité et les handicaps et à favoriser la participation et l’interaction6. Elles devraient inciter à un usage respectueux et charitable des moyens scientifiques et technologiques, en tenant compte des questions reliées à la qualité de vie qui importent le plus aux personnes âgées.
Ce que nous enseigne la santé bucco-dentaire
La littérature dentaire récente déborde d’études sur les personnes âgées et revient sur des sujets tels que les indicateurs de santé bucco-dentaire7, l’état de santé bucco-dentaire8-10, le financement, l’utilisation et la prestation des services11-13, l’analyse des barrières à ne pas négliger 10,11,14,15 et les questions concernant les diagnostics et traitements précis16. Beaucoup se sont récemment interrogés sur le sens et la valeur de la santé bucco-dentaire des personnes âgées17,18. Une enquête canadienne19 s’est demandé s’il fallait modifier les programmes des facultés de médecine dentaire pour y ajouter des cours sur la population gériatrique.
La population canadienne vieillissant, les fournisseurs de soins bucco-dentaires assisteront à la naissance de nouveaux types de besoins. Les résultats d’une étude de 1990 indiquent que 80 p. 100 des résidents âgés des établissements institutionnels avaient au moins un dentier, et que 40 p. 100 avaient quelques dents. D’après une étude de 19979 comprenant des volontaires de plus de 50 ans, 78,6 p. 100 des sujets avaient des dents et 39,9 p. 100 une forme de dentier. Les données de ces deux études ne sont pas directement comparables, mais elles pourraient indiquer un renversement des tendances. Les fournisseurs de soins bucco-dentaire devront tenir compte de changements importants en matière de traitements et répondre adéquatement aux besoins pour atteindre les objectifs d’intervention fixés dans le domaine de la santé.
Les trois récits suivants illustrent l’immense impact de la santé bucco-dentaire sur la santé globale des personnes âgées et mettent l’accent sur les objectifs de soins associés à ce type de population.
Mme M., 93 ans, se présente avec une dispensatrice de soins de son centre d’accueil et une amie. Fragile et incontinente, Mme M. présente également des signes de démence. Elle a toujours été régulièrement chez le dentiste mais, prenant de l’âge et perdant de son indépendance, sa santé bucco-dentaire a été négligée. Elle se plaint surtout d’avoir mal aux dents et donc d’avoir du mal à manger. Elle ne va plus à la salle à manger, ne participe plus aux activités sociales et a perdu du poids. Après examen, il s’avère qu’elle porte une prothèse partielle inadéquate et mal adaptée, que son hygiène bucco-dentaire laisse à désirer et que les 16 dents qui lui restent sont presque toutes cariées. On constate également de multiples cavités pulpaires nécrosées.
Le cas de Mme M. est typique de celui de nombreux résidents âgés des établissements institutionnels. Toute sa famille est décédée, et seul le système veille à ses besoins et intérêts. Simple au départ, son problème de caries s’est aggravé à cause d’un manque d’hygiène bucco-dentaire. Son retrait de la vie sociale dans la salle à manger s’est avéré extrêmement important, mais ce n’est que lorsqu’elle a commencé à maigrir que sa santé a été prise en considération. Mme M. a subi des inconvénients physiques, fonctionnels et sociaux importants avant que l’on ne pose un diagnostic approprié. Et même une fois sa situation prise en compte, il lui a été difficile d’être traitée convenablement parce que le centre d’accueil n’avait ni clinique dentaire, ni visites régulières de dentistes. Quant aux décisions relatives aux soins pertinents, elles ont été difficiles à prendre. Elle n’était pas totalement incapable de prendre ses décisions, mais le respect de ses choix exigeait du temps et des efforts. Des soins bucco-dentaires préventifs adéquats et des visites régulières lui auraient évité bien des souffrances et des douleurs.
À 83 ans, M. A. est à un stade avancé de la maladie d’Alzheimer. Sa fille s’est arrangée pour qu’un dentiste aille le voir dans son centre afin d’évaluer une dent de devant cassée. Toute sa vie, M. A. a pris soin de ses dents; avant son placement, il a bénéficié de traitements dentaires de tout premier ordre. En même temps que la fracture coronaire évidente de l’une des incisives centrales, l’examen révèle de multiples caries, un sérieux problème de gingivite et une très mauvaise hygiène bucco-dentaire.
M. A. est l’un de ces résidents âgés d’établissements de soins prolongés. Sa santé bucco-dentaire est très mauvaise, et le personnel surchargé de ces centres aux prises avec des ratios de patients élevés a du mal à prodiguer les soins d’hygiène bucco-dentaire les plus élémentaires. Ici, le problème n’est pas une question de coût. Par ailleurs, la fille de M. A. a porté à l’attention des administrateurs son souci concernant l’hygiène bucco-dentaire de son père. Malheureusement, comme dans le cas de Mme M., le centre n’est absolument pas équipé pour promouvoir les soins bucco-dentaires préventifs ou offrir les traitements lorsque nécessaire. L’examen fait, la perte de mémoire, la fragilité et la faiblesse générale de M. A. entravent la planification et la mise en œuvre des traitements. Même l’hygiène bucco-dentaire de base pose un problème de taille, exigeant des ressources élevées. La prévention et le traitement de ce groupe toujours plus nombreux de personnes à haut risque doivent être envisagés sous un nouvel angle.
Mme J., 72 ans, ne peut ni sortir de chez elle, ni se passer d’oxygène. Elle est vue à domicile pour évaluer la récente perte d’un pivot radiculaire et d’une couronne. Elle a toutes ses dents et a été traitée régulièrement jusqu’à l’année précédant la visite à domicile. La couronne a cédé à cause de l’apparition de caries. Huit autres caries sont diagnostiquées malgré d’excellentes habitudes d’hygiène bucco-dentaire. En fait, la détérioration de sa dentition s’explique par un dessèchement buccal dû à une respiration constante par la bouche et à la prise de médicaments ayant pour effet de réduire la quantité de salive. Son état cardio-pulmonaire ne permet aucune forme de traitement invasif susceptible d’améliorer sa dentition.
Ce dernier cas montre qu’il est difficile d’administrer des soins bucco-dentaires à des personnes âgées souffrant de maladies chroniques et dépendantes de la technologie. Mme J. est apte, vit chez elle, n’a pas de soucis financiers et bénéficie d’oxygène à domicile pour ses problèmes cardio-pulmonaires. Toutefois, personne n’a tenu compte des conséquences de multiples ordonnances et d’une respiration constante par la bouche sur sa santé bucco-dentaire. Malgré la détérioration des dents, on a négligé de prévenir l’apparition d’infections odontogéniques occultes pouvant gravement nuire à la santé en général. La santé bucco-dentaire n’a simplement pas grande importance. Une fois le problème diagnostiqué, la santé de la patiente ne permet pas des soins optimaux. Le respect des besoins des patients affligés par la maladie, comme l’est Mme J., implique que l’on choisisse des traitements palliatifs novateurs et que l’on accepte l’idée de ne pas pouvoir offrir les meilleurs soins bucco-dentaires.
Respecter les besoins de santé bucco-dentaire
Aujourd’hui, un grand nombre de traitements dentaires ordinaires sont invasifs, techniquement compliqués, onéreux et impossibles à offrir aux aînés autonomes qui ne peuvent se déplacer ou aux résidents des établissements de soins prolongés. Les professionnels de la santé bucco-dentaire doivent trouver des approches médicales adaptées aux besoins des patients âgés, contribuant essentiellement à réduire la morbidité et les handicaps et à favoriser l’interaction et la participation.
Par ailleurs, le système de santé bucco-dentaire doit évoluer. Les résultats d’études canadiennes indiquent que moins de 20 p. 100 des dentistes ont soigné des résidents d’établissements de soins de santé prolongés13,21. Dans une récente analyse, Hawkins utilise le mot «patchwork» pour décrire le système canadien de soins dentaires dispensés aux adultes11. Malgré l’essor des cliniques gériatriques spécialisées, les traitements sont presque toujours dispensés en cabinet privé. Les traitements sont payés par des particuliers ou des compagnies d’assurance privées selon une tarification par service, et «la disponibilité des soins est souvent davantage le résultat d’un altruisme individuel que d’une politique institutionnelle»11.
Au Canada, les soins bucco-dentaires ont longtemps été considérés comme discrétionnaires. Nulle part prévoit-on que ce type de soins puissent être financés par le public. En conséquence, les traitements prodigués aux aînés sont rares et sporadiques. Selon Hawkins, deux obstacles presque incontournables s’opposent à une correction rapide de cette tendance. Premièrement, le Canada n’a pas les moyens de s’offrir un programme garantissant tous les soins dentaires dispensés aux aînés; deuxièmement, les organismes dentaires offrent aux fournisseurs de soins alternatifs une aide minimale, et l’implantation de nouveaux systèmes de prestation des soins, comme le serait la gestion des soins11, rencontre une certaine opposition. Pour les professionnels de la santé bucco-dentaire désireux d’atteindre un équilibre entre l’autonomie professionnelle et l’auto-réglementation et le devoir de reconnaître et de faciliter un accès aux soins très nécessaire, il s’agit là d’un véritable dilemme éthique
Les situations décrites plus haut illustrent clairement les difficultés : nécessité d’intervenir, surtout en faveur des patients ne jouissant pas de toutes leurs fonctions cognitives; obligation de tenir compte d’un accès aux soins restreint et difficile, surtout dans le cas des résidents âgés des établissements institutionnels; allocation équitable des ressources; création de normes de soins appropriées à l’âge; et, de façon plus générale, importance de réduire la marginalisation de la santé bucco-dentaire.
De tels enjeux appellent au moins quatre catégories de réponses.
Premièrement, les personnes qui prodiguent les soins doivent être sensibles à cette question d’âgisme et au risque de discrimination à l’égard des patients âgés. Chaque professionnel devrait contribuer à améliorer l’accès aux soins.
Deuxièmement, les professions devraient commencer à évaluer les besoins et à élaborer des normes de soins appropriées à l’âge et fondées sur des objectifs de traitement réalistes et respectueux. La dentisterie organisée devrait s’efforcer de moins marginaliser la santé bucco-dentaire et implanter des stratégies destinées à surmonter les obstacles matériels et financiers.
Troisièmement, les éducateurs devraient créer des modèles de pratique qui comprennent des installations dans des établis sements de soins prolongés et des visites à domicile. Parmi d’autres mesures utiles, citons des projets de recherche sérieux et la possibilité de faire de la dentisterie gériatrique une spécialité reconnue au Canada.
Quatrièmement, le public devrait participer activement à la révision des pratiques et politiques des établissements de soins prolongés, aider à créer des programmes de soins bucco-dentaires préventifs bénéficiant aux personnes âgées et faire pression pour que la santé bucco-dentaire soit intégrée à des analyses telles que l’Enquête nationale sur la santé de la population.
Dans le domaine de la santé, la majorité des questions éthiques qui occupent le devant de la scène sont apparues dans le contexte des soins pour malades aigus à cause des percées technologiques. La santé bucco-dentaire peut sembler négligeable par rapport à d’autres questions plus critiques liées au vieillissement. Toutefois, il peut s’avérer utile de tirer parti de ce que nous apprenons dans ce domaine pour mieux définir l’importance des petites choses dans le maintien de nos fonctions et de notre bien-être.
Remerciements : Ce document a été présenté en partie à la 10e rencontre annuelle de la Société canadienne de bioéthique, en octobre 1998.
Le Dr McNally est professeure adjointe au Département des sciences cliniques dentaires, Faculté de médecine dentaire, Université Dalhousie.
Le Dr Kenny est directrice de la recherche et de l’éducation en bioéthique, Faculté de médecine, Université Dalhousie.
Demandes de tirés à part : Dr Mary McNally, Département des sciences cliniques dentaires, Faculté de médecine dentaire, Université Dalhousie, Halifax, NS B3H 3J5.
Les vues exprimées sont celles des auteures et ne reflètent pas nécessairement les opinions et les politiques officielles de l’Association dentaire canadienne.
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