L’essentiel de l’ADC • Volume 6 • Numéro 4

35 Numéro 4 | 2019 | P ratico - pratique  Observations • On remarque la présence d’une radiopacité diffuse au maxillaire inférieur droit, qui s’étend à peu près de l’emplacement de la troisième molaire inférieure droite jusqu’à celui de l’incisive centrale inférieure droite. Les cortex osseux, sur les faces supérieure et inférieure du maxillaire inférieur, sont dans les limites de la normale. • Bien que je voie l’extrémité de la troisième molaire supérieure droite et la perte d’os parodontal qui y est associée, ainsi qu’une perte généralisée d’os parodontal, une radiotransparence à l’apex de la deuxième prémolaire supérieure gauche et des caries sur cette dent (et sur la troisième molaire supérieure gauche qui est dans un état identique), ces observations ne constituent pas le problème « principal ». • Le sinus maxillaire gauche est peut-être un peu plus radio-opaque que le droit (comparez également la taille de ces sinus à celle des sinus du cas précédent). Cette opacité du sinus gauche est un aspect sur lequel nous voudrons sans doute revenir ultérieurement. • J’ai compté les dents aux maxillaires supérieur et inférieur et il en manque, sans doute à cause des extractions. • D’autres dents présentent aussi des problèmes. Il y a des restaurations, dont certaines sont extensives; certaines dents sont ébréchées, d’autres présentent des caries, sont mal alignées, etc. • En ce qui concerne les structures osseuses internes, rien ne semble sortir de l’ordinaire, à part les radiotransparences apicales dans les zones précitées du maxillaire supérieur. On remarque une certaine zone radiotransparente dans la région de la première molaire supérieure droite permanente, juste derrière la deuxième prémolaire supérieure droite – mais cela se situe dans les limites de la normale – il y a aussi une certaine perte d’os alvéolaire au maxillaire supérieur gauche – là encore dans les limites de la normale, mais je voudrais sans doute faire un examen clinique de ces zones. • Revenons maintenant à la région d’intérêt au maxillaire inférieur droit; nous remarquons la présence d’une zone mixte radiotransparente et radio-opaque mal délimitée, non encapsulée et non entourée d’une corticale osseuse à l’emplacement auparavant occupé par la deuxième prémolaire, la première molaire permanente et la deuxième molaire permanente. L’opacité de la structure interne est comparable à celle des os, et non des dents; de plus, si nous comparons la partie droite à la gauche, nous remarquons que les os au maxillaire inférieur droit sont légèrement, mais nettement, plus opaques; l’architecture osseuse demeure toutefois normale. Bref, la structure interne que je vois est d’origine osseuse; il ne s’agit ni de dents ni d’autre chose. • Compte tenu des effets observés sur les structures adjacentes, voici quelques points importants à noter : 1. Le canal vasculonerveux alvéolaire inférieur est très bien visualisé et il semble étroit lorsqu’on le compare à celui de gauche. 2. Il reste de la lamina dura, en particulier sur la première molaire inférieure droite permanente. 3. Il semble y avoir élargissement de l’espace du ligament parodontal, apicalement par rapport à la première prémolaire inférieure droite (et peut-être même par rapport à l’incisive latérale et à la canine également). 4. Il convient de souligner la présence de quatre ou cinq zones radio-opaques denses entourées d’une radiotransparence, lorsqu’on examine de plus près la zone située apicalement par rapport à la première prémolaire, au-dessus du canal dentaire inférieur. Plus vous examinerez de près ces structures, plus vous verrez de ces zones denses. Ces structures ne sont pas normales. 5. Enfin, l’architecture trabéculaire osseuse a un aspect beaucoup moins en treillis et il y a épaississement des entretoises corticales.  Vers l’établissement d’un diagnostic différentiel • Première étape : normal ou anormal? Anormal. • Deuxième étape : anomalie du développement ou anomalie acquise? Acquise. À partir de maintenant, voici les anomalies à exclure : 1 Kyste 2 Tumeur bénigne 3 Traumatisme (ne pas tenir compte du traumatisme de l’extraction) 4 Lésion fibro-osseuse. L’augmentation de l’espace du ligament parodontal n’est pas une caractéristique des lésions fibro-osseuses, pas plus que ne le sont ces denses radiopacités ponctuées. 5 Affections métaboliques généralisées (ces affections touchent presque toujours l’intégralité des mâchoires). Il ne reste plus que deux catégories possibles : infection/ inflammation ou tumeur maligne. Examinons maintenant ces deux possibilités. Facteurs qui favorisent l’infection comme cause probable : aucune destruction osseuse manifeste, présence de radiopacités ponctuées entourées de zones radiotransparentes (séquestres), architecture osseuse normale plus opaque que du côté controlatéral, canal dentaire inférieur droit bien visualisé et peut-être dentition négligée et antécédents d’extractions. Bien sûr, nous intégrerons ces observations à l’anamnèse et aux résultats cliniques.