L’essentiel de l’ADC • Volume 5 • Numéro 4

37 Numéro 4 | 2018 | P ratico - pratique Effectuer un sondage parodontal sur toutes les dents devant faire l’objet d’un traitement endodontique Il faut effectuer un sondage parodontal sur toutes les dents devant être soumises à un traitement endodon- tique, et rechercher les moindres défauts au sondage qui pourraient être un signe précoce d’une fracture radiculaire. Je soupçonne que la dent 37 présentait une fissure et que sa pulpe était nécrosée; cette dent était donc à l’origine de la douleur initiale ressentie par le patient. Une bonne évaluation et un bon diagnostic endodontiques auraient peut-être révélé que la pulpe de la dent 37 était nécrosée et que la dent présentait une fracture catastrophique, et donc qu’elle était non viable. Une simple extraction aurait suffi à soulager les symptômes de ce patient et à lui éviter tout ce qu’il a dû subir. Envisager la prise de radiographies dans différents angles et des tomodensitométries à faisceau conique Les radiographies rétroalvéolaires prises dans différents angles fournissent une abondance d’information sur l’anatomie du canal, ainsi que sur la taille et l’empla- cement des radioclaretés apicales. Les TDM à faisceau conique sont également utiles à cette fin, ainsi que pour examiner l’état des tissus durs adjacents. Porter une attention particulière aux racines de forme conique. La dent 37 a une racine de forme conique; elle présente donc un risque plus élevé de fractures que les molaires dont les racines évasées s’étalent en direction apicale. Dans une racine de forme conique, la force occlusale transmise en direction apicale est concentrée sur une plus petite surface. Sur une molaire dont les racines sont évasées, la force sera distribuée sur une plus large zone de la mâchoire et de la surface radiculaire. La dent 37 offre l’exemple parfait d’une dent fracturée : il s’agit de la dent la plus postérieure du quadrant; elle a été obturée avec un amalgame vieux et peu profond et sa racine est de forme conique; de plus, le patient a des antécédents de perte de dents à la suite d’un traumatisme ou de fractures et il présente une douleur vive, bien qu’il n’ait subi aucun traitement dentaire récent. Si la réaction du patient au traitement est faible ou inattendue, demander l’aide de collègues sans tarder Non seulement les symptômes du patient n’ont pas été soulagés par le traitement de canal, mais l’état du patient s’est également rapidement détérioré. Chaque fois que des événements indésirables se produisent, le diagnostic et le plan de traitement initiaux doivent être réévalués. Dès le départ, de nombreux signes justifiaient en soi une évaluation plus approfondie ou une contre-expertise. Parmi ces signes, mentionnons l’engourdissement de la mâchoire qui a empiré avec le temps, la douleur si intense qu’elle a réveillé le patient et l’a fait vomir et l’atteinte du fascia. Certes, la consul- tation d’un médecin n’est pas requise dans tous les cas d’atteinte du fascia, mais pourquoi n’a-t-on pas envisagé de diriger le patient vers un spécialiste dentaire? De plus, les commentaires désobligeants de l’urgentologue, au sujet des soins dentaires reçus par le patient, auraient dû être réfutés par des preuves solides présentées par le dentiste, ou en demandant l’avis d’un spécialiste. Éviter de changer d’antibiotique aumilieu du traitement Lors de la prise d’antibiotiques par voie orale, il faut en général 60 heures avant que les concentrations dans le sang atteignent des niveaux efficaces pour traiter l’infection bactérienne. Il serait préférable d’ajouter un deuxième antibiotique, plutôt que de risquer d’inter- rompre une antibiothérapie pour en commencer une nouvelle. Autre fait intéressant à souligner, E. corrodens est résistant à la clindamycine. Envisager de pratiquer une incision verticale et un drainage Les incisions horizontales sont plus propices aux surin- fections opportunistes que les incisions verticales. Les incisions verticales permettent un accès adéquat pour le drainage, sans endommager autant de vaisseaux sanguins dans les tissus mous. Les vaisseaux sanguins circulent verticalement; une incision verticale crée donc une plaie plus petite qui guérira rapidement. Les tissus étaient endommagés avant même de pratiquer l’incision et le drainage, ce qui n’a fait qu’exacerber le problème. Surveiller les signes et les symptômes d’une atteinte possible due à une injection dentaire La prétention de l’urgentologue, selon lequel l’engourdissement ressenti par le patient a été causé par l’injection faite par le dentiste, était farfelue. Durant une anesthésie tronculaire standard du nerf alvéolaire inférieur, l’injection est pratiquée haut dans la branche montante; or, environ 70 à 80 % des blessures causées par l’aiguille durant l’injection touchent le nerf lingual, qui est plus exposé. Le patient n’a toutefois signalé aucun engourdissement dans la langue. Faire un examen des radiotransparences périapicales La première radiographie rétroalvéolaire préopéra- toire de la dent 37 présentait une radiotransparence au centre de l’apex, qui aurait pu être un kyste osseux de Stafne ou un signe de parodontite apicale. Cette radiotransparence n’a toutefois pas été inscrite au dossier. Il serait prudent de confirmer l’état de la pulpe de ces dents et de faire un examen plus approfondi si les réponses n’ont pas de sens.