L’essentiel de l’ADC • Volume 4 • Numéro 6

27 Numéro 8 | 2017 | P ratico - pratique Relaxants musculaires La cyclobenzaprine est souvent choisie pour le traitement d’une douleur musculaire chronique généralisée, car elle soulage grandement la douleur musculaire et améliore la durée et la qualité du sommeil. Efficacité et posologie La cyclobenzaprine a démontré son efficacité contre les spasmes musculaires dans les régions cervicale et lombaire, ce qui laisse croire qu’elle serait efficace chez les patients atteints de PTM 20,35,36 . Les données semblent indiquer qu’une très faible dose pourrait également améliorer la physiologie du sommeil et soulager la douleur 39 . Pour atténuer l’effet de sédation, la cyclobenzaprine est souvent prescrite à faible dose (10 mg au coucher) dans le traitement des PTM. Le cycle de traitement prévoit habituellement une période d’essai de 30 jours, suivie d’une période sans traitement de deux semaines. Si le traitement semble bénéfique, il peut être nécessaire de renouveler l’ordonnance pour une période de deux à trois mois; tout traitement de longue durée devrait toutefois être décidé avec le médecin du patient. Plusieurs études ont démontré que le carisoprodol n’est pas plus efficace qu’un placebo 33,34 . Effets indésirables et interactions médicamenteuses Les relaxants musculaires peuvent causer une importante sédation. La structure chimique de la cyclobenzaprine est comparable à celle des antidépresseurs tricycliques (ATC), et la cyclobenzaprine a de nombreuses propriétés en commun avec les ATC. La cyclobenzaprine est donc contre-indiquée chez les patients atteints d’hyperthyroïdie et d’insuffisance cardiaque congestive et elle ne devrait pas être administrée durant la phase de rétablissement aigu d’un infarctus du myocarde ni aux patients atteints d’arythmie. La cyclobenzaprine peut également avoir des interactions potentiellement mortelles avec les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) et accroître le risque de convulsions chez les patients traités par le tramadol. Antidépresseurs Les antidépresseurs sont d’excellents médicaments pour les patients réfractaires au traitement par utilisation d’attelle ou de plaque occlusale 41,42 . De plus, de nombreux patients atteints d’une douleur chronique peuvent aussi être atteints d’une dépression concomitante, et la structure de leur sommeil peut être perturbée 43,44 ; or, un sommeil plus réparateur peut atténuer la douleur 37,44,45 . Les antidépresseurs doivent toutefois être utilisés avec prudence. La prise en charge des patients devrait se faire conjointement avec le médecin pour s’assurer que l’état de santé du patient est suffisamment stable pour amorcer un traitement de longue durée; le médecin devrait également assurer la prise en charge de tout effet secondaire. Efficacité et posologie Les ATC (p. ex. amitriptyline, nortriptyline et désipramine) ont une efficacité analgésique établie dans le traitement de bien des problèmes de douleur chronique 41-44 . L’ amitriptyline (25 mg/jour) atténue la douleur chronique et l’inconfort au niveau de l’ATM 37 . L’augmentation de la dose à 50 à 75 mg par jour n’accroît pas l’effet analgésique. Selon certaines études 44 , toutefois, les effets de ces médicaments ne seraient pas supérieurs à ceux d’un placebo, les différences observées étant attribuées à un facteur psychogène ainsi qu’à la difficulté des patients de mesurer la douleur et l’inconfort 44 . Il a été démontré que le citalopram et la paroxétine , des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), soulagent la douleur neuropathique 51,52 . La fluoxétine s’est aussi révélée efficace chez les patients présentant une douleur faciale idiopathique 53 , alors que l’ escitalopram a été efficace pour atténuer la douleur causée par une polyneuropathie douloureuse 54 . Effets indésirables et interactions médicamenteuses Les effets suivants sont associés à la prise d’ATC : sédation, étourdissements, vision trouble, constipation et xérostomie. Les dentistes devraient limiter la dose d’épinéphrine à 0,04 mg, car une catécholamine exogène pourrait causer des événements cardiovasculaires indésirables 4 . De plus, les ATC sont déconseillés chez les patients traités par IMAO, sous peine de causer un syndrome sérotoninergique létal 20 . Il faut aussi les utiliser avec prudence chez les patients atteints d’une cardiopathie et chez les personnes âgées. Les ISRS ont été associés à moins d’effets anticholinergiques, antihistaminergiques et antiadrénergiques, bien que la paroxétine ait un pouvoir anticholinergique relativement élevé 50 . Les ISRS causent des troubles GI, des maux de tête, un dysfonctionnement sexuel, une xérostomie et la sudation 50 . Anticonvulsivants Les anticonvulsivants s’utilisent largement contre la douleur neuropathique. Il a été proposé de les administrer comme analgésiques adjuvants contre les PTM, en particulier chez les patients dont la chirurgie de l’ATM a échoué ou qui présentent une douleur incessante de longue date 20 . La gabapentine réduit sensiblement la douleur due aux PTM ainsi que la sensibilité des muscles masticateurs 61 . Bien qu’il ait été démontré que la prégabaline est